X
تبلیغات
رایتل

پزشکان یک خانواده اند

تحلیلی بر روند اجرای دستورالعمل02 در تضاد با مفهوم جهانی شیوه پایلوت

                                      دکتر رقیه خواجه دبیرشورای هماهنگی انجمن های پزشکان عمومی فارس  

شتاب روز افزون آهنگ تغییر و تحولات، ، تولد سریع عرضه نفس گیر فن آوریهای جدید، افزایش انتظارات صاحبان منافع، محدودیت منابع و تنوع در به کارگیری آنها روز به روز عدم کارایی روشهای سنتی انجام امور از جمله شیوه آزمون و خطاtest and fix)) را بیشتر نمایان می نماید.در چنین شرا یطی توجه افراد و مدیران کارآمد به شیوه هایی از انجام کار معطوف می گردد که بر اصل پیشگیری از خطا قبل از وقوع و انجام صحیح کار در همان وهله اول و در نتیجه اجتناب از ضرورت اتلاف وقت و سرمایه برای تصحیح امور پس از پیمودن راه خطا استوار است.(شیوه مدیریت کیفیت جامع) مفاهیم آزمون و خطا در طی دهه گذشته از دنیای غرب رخت بر بسته وهیچ شکی نسبت به مفهوم قدرت کیفیت جامع وجود ندارد ولی بازهم دربعضی کشورها روش سنتی انجام امور به صورت ضعیف به کار گرفته می شود اما از آنجا که در کشور ما انجام این مقوله در مدل پایلوت در بسیاری از امور به گونه ای رایج  متداول است ، ما را ناگزیر به بررسی علمی  تحقیقی وانجام صحیح آن مطابق اصول علمی جهانی ملزم می سازد

از جمله این امور، به ویژه در حوزه های حیاتی و کلیدی بخش سلامت، اجرای طرح پزشک خانواده شهری است که در استان فارس به عنوان استان پایلوت به شیوه آزمون و خطا به مدت بیش از یکسال ادامه دارد و مادامی که اطلاعات صحیح و کاملی از مدل پایلوت بر اساس استانداردهای جهانی و قیاس آن با آنچه در اجرای02 بکار رفته است، به دست نیاوریم هرگز نمی توان ریشه های بروز مشکلات را کشف و در رفع آن کوشش نمود لذا به آن می پردازیم.

Pilot study : (مطالعه امکان سنجی) در مقایسه با آزمایش اصلی، یک آزمایش کوچک و مقدماتی طراحی شده است که به منظور جمع آوری اطلاعات وتدارکات  و بهبود کیفیت و کارایی آزمایش اصلی انجام می شود.

 روش پیشنهادی، یک مطالعه مقدماتی در مقیاس کوچک است که امکان سنجی، زمان، هزینه، عوارض جانبی، و اندازه اثر (تنوع آماری) را برای پیش بینی حجم نمونه مناسب قبل از اجرای یک پروژه تحقیقاتی در مقیاس کامل بررسی می کند. این شیوه که آغازگر بخشی از یک برنامه راهبردی (استراتژی)است به برنامه ریزی دقیق و داده های کافی در یک بررسی سیستماتیک به عنوان  بخشی از این راهبرد (استراتژی) نیاز دارد و در نتیجه می تواند با تجزیه و تحلیل و ارائه پاسخ قابل قبول به منظور برآورد  اطلاعات در آزمایش اصلی یک منبع مناسب به حساب آید و در مطالعات امورتجاری، مهندسی، صنعتی و...........پیاده سازی شود.

این روش غالبا در موارد حیاتی کاربردی نداشته ولی در مواردی خاص بر روی نمونه هایی که خطر جانی آنها را تهدید نمی کند  و بخشی از نمونه نهایی را تشکیل نمی دهند، در انزوا به اجرا درمی آید.

تست پایلوت که برای آزمون طراحی های در مقیاس کامل مورد استفاده قرارمی گیرد به طور بالقوه بینش با ارزشی است اما باید همه آن چیزی راکه در این مطالعه آزمایشی ضروری است ، به تمام عیار، برای شانس رسیدن به  یک نتیجه روشن و مطلوب  در آن تامین نمود.

درمطالعه مقدماتی به عنوان بخشی از استراتژی پژوهش تعدادی از مسائل لجستیکی زیر را برای حل و فصل مطالعه اصلی می توان بکار برد:


• بررسی کنید که دستورالعمل داده شده به مجریان برای آنها قابل فهم هستند.
• بررسی کنید که مجریان به اندازه کافی دراجرای این روش ماهر هستند.

• عملکرد صحیح تجهیزات را بررسی کنید.

• بررسی کنید که نمونه مورد آزمایش توانمندی و قابلیت پذیرش انجام یک کاربه لحاظ فیزیکی و یا شناختی را دارد.

• بررسی قابلیت اطمینان و اعتبار نتایج
• تشخیص اثر کف و یا سقف (به عنوان مثال: اگر یک کار بیش از حد دشوار است و یا بیش از حد آسان خواهد بود) (نتایج اریب)
• ارزیابی اینکه آیا سطح مداخله مناسب است.
• شناسایی عوارض جانبی (درد، رنج، ناراحتی یا آسیب پایدار) ناشی از این روش و اثربخشی اقداماتی که آنها را کاهش می دهد.

• بکارگیری فنون تحلیل آماری و نمودارهای فرایندی و میزان بهبود معیارها

 • تعیین محدوده  زمانی انجام تست و تعریف نقطه پایانی زمان  آن و زمان آغاز اجرای طرح اصلی

 •در پایان وضعیت فرایند را ارزیابی و نتایج را مستند کنید. اگر نتایج انتظارات را برآورده می کند در برنامه کلان گنجانده می شود واین روش را استاندارد و بهینه اعلام نمایید واگر نتایج موفقیت آمیز نبود، فرایند حل مساله متوقف و از نو آن را بازنگری کنید.

شرط لازم برای رسیدن به نتایج مطلوب در این روش تامین داده های کافی است که رگ حیات موفقیت طرح است. این مولفه ها شامل نیروی انسانی، تجهیزات، مواد اولیه، روشها، مدیریت و عوامل محیطی  هستند در اینصورت با بهره گیری ازاین  عوامل می توان بطور مؤثر با کمک یک الگوریتم نظام مند داده ها و اطلاعات
 در مورد مسائل لجستیکی به دست آمده را در طرح اصلی گنجاند. که نتیجه آن چیزی جز ارتقا و پیشرفت نخواهد بود. با این حال  اگر داده ها و اطلاعات حیاتی در ارتباط با مشکلات با روش های کشف شده بی ربط و نا مطلوب  باشد،این نوع پایلوت منجر به اصلاح طرح نمی انجامد ونتیجه آن پاسخ مناسبی برای الحاق به مطالعه اصلی و برنامه استراتژیک؛  مورد استفاده نخواهد بود.در این صورت انجام یک مطالعه آزمایشی دوم در مورد مطالعه اصلی ضروری است ویا در برخی موارد ممکن است به توقف و  رهایی از آن بیانجامد.

لازم به یادآوری است یکی از ابزارهای قدرتمند و موفقیت آمیز این گونه طرح ها سبک مدیریت و شیوه اجرای آن است. بهترین راه حل های ممکن با ارزش نخواهد بود اگر بخوبی اجرا نشود. از ویژگی های مدیران جویای اندیشه ناب و نوین، راهبری قوی در تامین نیازهای ضروری، شناخت و درک کامل فرایند، ارزیابی عملکرد راه حل و پیگیری نتایج در چرخه نظارت مداوم، مشخص نمودن گلو گاه ها در انجام فرایندها (نقاط بحرانی و کلیدی)، تصمیم به بازسازی فرایند طراحی،تغییرو تحول در ساختارو بافت طرح ها با مشخص شدن عناصر بحرانی آن، پذیرش باز خورد سازنده از سوی اعضای ذینفع جهت بهبود کارایی واثربخشی عملکرد است که می توان بر روی آنها تمرکز کرده و بنحو چشمگیری مشکل را مستهلک یا از بین برد.

 همانگونه که ملاحظه نمودید تامین نیازهای ساختاری و ترتیب  تدارکات از پیش شرطهای ضروری موفقیت در روشهای پایلوت میباشد. حال کاربرد این روش در قیاس با آنچه در پیلوت 02 در فارس انجام شده است به وضوح نشان میدهد که استانداردهای  مدل امکان سنجی برای دستیابی به نتایج مطلوب و قابل اجرا در سطح کلان رعایت نگردیده است و تمامی آنچه به نام عناصر ساختاری طرح و به مثابه پیش نیازهای بنیادی آن مطرح بوده است  می بایستی قبل از انجام پیلوت در فارس تامین می شده است. به عنوان مثال تامین بودجه از منابع پایدار-  سازگاری وعدم مغایرت اصول طرح  با قانون اساسی و متمم های آن  ، برنامه پنجم توسعه و قانون خدمات کشوری -  رعایت قوانین جاری کار- آموزش پزشکان عمومی داوطلب و علاقه مند به تخصص پزشک خانواده- بررسی مهارت ارائه کنندگان طرح و عدم پذیرش افرادغیرماهر- تامین پوشش همگانی بیمه سلامت –- تامین تجهیزات فیزیکی – نیروی انسانی – سامانه الکترونیکی قابل اطمینان- تشکیل پرونده الکترونیکی-آموزش جمعیت گیرنده خدمت به لحاظ فرهنگی و شناختی–  نظارت دقیق و گام به گام روند اجرا به منظور کسب نتایج قابل اطمینان و معتبر- تعیین مدت زمان پایلوت و نقطه پایانی آن وزمان شروع اجرای اصلی به عنوان طرح ملی درهمه کشور و ...........

 

وقت آن رسیده است تا در استان فارس روند اجرای پایلوت دستور العمل 02 بعداز 14 ماه بی شباهت با الگوهای استاندارد جهانی وهمراه با ایرادات ساختاری بسیار متوقف گردد وبیش از این سلامت مردم این منطقه در بوته آزمایش غیراستاندارد واقع نگردد. برای برداشتن فاصله بین وضعیت موجود و وضعیت مطلوب چاره ای جز توقف این نوع پایلوت نیست چرا که شرط اساسی اجرای پایلوت هر طرحی؛  تامین پیش نیازهای ساختاری و فراهم نمودن ملزومات آن؛ قبل از اجرا است.  

                                                                                                     دکتر رقیه خواجه 

                                                                                    شهریور 92

منابع:

NC3Rs Experimental Design Working Group.

Doug Altman, Norman Burton, Innes Cuthill, Michael Festing, Jane Hutton, Laura Playle

Lancaster GA, Dodd S & Williamson PR, Design and analysis of pilot studies: recommendations for good practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice

Ruxton GD & Colegrave N Experimental Design for the Life Sciences (2nd edition). Oxford: Oxford University Press

Cochran WG & Cox GM Experimental Designs (2nd Edition). New York: John Wiley & Sons

Altman DG.  Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall